当前位置：上海冬雷脑科医院盖延廷主任——单鼻孔经蝶手术切除泌乳素微腺瘤效果评价论文
时间:2020-10-23 17:13 作者:冬雷脑科
【摘要】 目的分析单鼻孔经蝶手术切除泌乳素微腺瘤的效果及影响预后的相关因素。方法 结合文献资料回顾性分析 2001 年 8 月至 2004 年 1 月我们收治的泌乳素微腺瘤患者临床资料并依据术前血泌乳素（ PRL）水平将所有患者按 PRL≤ 100 ug / L、100 ug / L λ 200 ug / L 及 PRL > 200 ug / L 分为 3 组研究。结果 21 例患者术后 12 例 PRL 水平恢复正常。3 组患者术后 PRL 恢复正常和闭经患者恢复正常月经周期的比率分别为 100%（7 / 7）、80%（4 / 5）、11. 1%（1 / 9）和 66. 7%（2 / 3）、66. 7%（2 / 3）、14. 3%（1 / 7）。7 例月经紊乱患者中 6 例（85. 7% ）月经恢复正常，78. 6%（11 / 14 例）的患者溢乳消失。术前曾用溴隐亭的患者与未用溴隐亭的患者手术疗效比较差异无显著性。结论 单鼻孔经蝶手术是治疗泌乳素微腺瘤的有效手段，术前血 PRL 水平是影响手术预后的主要因素，术前溴隐亭治疗对手术预后无显著影响。
【关键词】 泌乳素腺瘤； 血泌乳素； 经单鼻孔入路肿瘤切除术
溴隐亭曾被认为是泌乳素腺瘤尤其是微腺瘤治疗的“ 金标准”，因为溴隐亭可使超过 75% 的患者血泌乳素（ p1asma prdactin ，PR1）水平恢复正常［1，2］。然而溴隐亭常需终生服药，同时有部分患者有药物抵抗或因严重的药物反应而不得不停药。因而手术切除肿瘤仍是一种有效的治疗手段。现回顾 2001 年 8 月至 2004 年 1 月我们收治的 21 例单鼻孔经蝶手术治疗的泌乳素微腺瘤患者的临床资料，分析其疗效及影响预后的相关因素。
1临床资料
1. 1一般资料本组 21 例患者，女 20 例，男 1 例； 年龄 15 ~ 48 岁，平均（ 29. 4 ; 9. 3 ）岁。病程 1 ~ 84 个月，平均（22. 5 ; 20. 9）个月。主要临床表现为闭经和 溢 乳。溢 乳 14 例（ 67. 8% ），闭 经 13 例（61. 9% ），月经紊乱 7 例（33. 3% ），性功能下降 1 例（ 男性患者）。闭经为首发症状者 7 例，溢乳 10 例， 月经紊乱 3 例，性功能下降 1 例。按术前血 PR1 水平 将 患 者 分 3 组 ：PR1 ≤ 100 μg / 1 组 7 例（71. 2 ; 18. 1μg / 1）；100 ~ 200 μg / 1 组 5 例（152. 8; 25. 5 μg / 1）；PR1 > 200 μg / 1 组 9 例（256. 1 ; 40. 5μg / 1）。
1. 2 影像学检查 术前进行脑部 MRI 检查对泌乳素微腺瘤的诊断是非常必需的，尤其是它可检查出直径 < 5 mm 的肿瘤。本组手术前均行脑部 MRI 平扫及增强检查。MRI 平扫见正常垂体呈均匀高信号，病灶呈低信号，边界清晰；增强扫描见正常垂体组织均匀强化，呈高信号；而病灶无增强显影更加清晰，常呈圆形或椭圆形，偏于垂体一侧多见。本组全为微腺瘤，肿瘤 3 ~ 10 mm（7. 4 ; 2. 2 mm ）。
1.3 统计学方法 计量资料以 x- ; s 表示，用 t 检验；计数资料以百分率表示，用 X2 检验。
2结果
2.1 手术情况 本组 21 例患者均经单鼻孔入路手术切除肿瘤。所有患者肿瘤均全切除，病理结果显示均为单一泌乳素型垂体腺瘤。
2.2内分泌学检查结果及闭经治愈率见表 1。2. 3术后随访随访 8 ~ 38（24. 0 ; 9. 2）个月，平均 24 个月。术前曾用溴隐亭患者组与未用溴隐亭肿瘤大小、血 PR1 水平及手术疗效比较差异无显著性。见表 2。
3讨论
泌乳素腺瘤多见于年轻女性患者（20 ~ 30 岁），男性病例约占 15% 。临床典型表现为闭经- 溢乳症状。血 PR1 水平超过 60 μg / 1 时可出现月经紊乱， 如月经减少、延期，或有月经但不排卵，随着 PR1 的进一步升高，可出现闭经。本组 21 例患者只有 7 例
（33. 3% ）表现为月经紊乱，3 例（14. 3% ）以月经紊乱为首发症状，说明患者并不一定要先有月经紊乱的过程然后才逐渐出现闭经，发病一开始就可以闭
经为首发症状。溢乳也是常见的症状，可为单侧或 双侧。男性可表现为性功能障碍等。由于女性患者 血清 PR1 水平即使轻度升高，就可表现出月经异常和/ 或溢乳等症状，所以诊断较早，微腺瘤所占的比例较大。本组 21 例微腺瘤患者中 20 例是女性，1 例为男性。溢乳是最常见的症状，共 14 例，占67. 8% ； 闭经其次，共 13 例，占 62% 。
3.1手术降低血 PR1 水平的效果Mo1itch［2］复习文献中 1 224 例微腺瘤患者，术后初期有 872 例
（71. 2% ）血 PR1 降至正常，但有 21% 的患者在术后
1 年内血 PR1 再次升高，长期治愈率只有 50% ~
60% 。Thomson［3］报道 44 例泌乳素微腺瘤患者，随访 15 ~ 21 年，术后初期血清 PR1 水平均降至正常
（100% ），8 例（18. 2% ）血 PR1 再次升高（ 复发时间在 2 ~ 10 年，平均 5. 3 年），长期治愈率在 80% 以上。1osa 等［4］报道 78% 的微腺瘤患者术后初期血 PR1 水平降至正常，但其复发率 > 15% ，所以长期治愈率也只有 60% 左右。本组 12 例患者血 PR1 水平恢复正常，长期治愈率 57. 1% ，处于文献报道的较低水平。综合文献及本组资料见表 3，可以看出当术前血 PR1 水平较低（ ≤ 200μg / 1 ）时，术后 85% 以上的患者血 PR1 恢复正常，本组为 91. 7% ；而术前 PR1 水平高于 200μg / 1 时，治愈率只有 14. 0%（ 8. 3% ~ 20% ），本组为 11. 1% ，表明术前高泌乳素水平提示预后不良。ｗi1son 等［5］报道，术后早期 PR1 值与生化治愈率成反比，其值越低，预后就越好，当检测不出 PR1 值时（ < 2μg / 1），预示临床治愈的可能性在 90% 以上。Turner 等［6］则认为微腺瘤患者手术预后与术前血清 PR1 值无关。
3. 2临床症状的改善泌乳素腺瘤的治疗目的之一就是改善临床症状，尤以闭经、溢乳为主，因为这 是影响患者生活质量和促使其就医的主要原因。文 献报道月经紊乱和/ 或闭经的治愈率为 54% ~ 76% ， 而有 87% 的术前有溢乳的患者术后溢乳消失［7，8］。Jho 等［9］报道临床症状缓解率达 88. 2%（ 15 / 17 ）。本组分析结果与文献类似，术前血 PR1 水平 200 μg / 1 以下的患者术后临床症状改善优于术前血 PR1 水平超过 200 μg / 1 的患者（ 表 3），术前血 PR1 水平越高，临床疗效越差。本组 1 例男性患者术后性功能改善，血 PR1 水平由 168μg / 1 降至 6. 1μg / 1。
3. 3 手术并发症 随着神经放射学、微创神经外科的发展，手术的并发症已降到比较低的水平。文献报道术后脑脊液鼻漏占 2. 8% ~ 3. 9% 、脑膜炎占
1. 5% 、颈内动脉损伤占 1. 1% ，手术的病死率为
~ 0. 9%。然而 Tyrre11 等报道 219 例泌乳素腺瘤的随访结果，只有 0. 3% 的患者出现并发症， 主要是脑脊液鼻漏、尿崩症等。本组 5 例患者发生一过性尿崩症，对症处理治愈出院，无其他并发症出 现。
3. 4溴隐亭对手术疗效的影响术前多巴胺激动
表l 手术前后 3 组 PRL 水平变化情况及闭经治愈率比较
分组（ μg / L）例数术前 PRL 水平术后 PRL 水平术后 PRL 复常率（ % ）闭经治愈率（ n / N，% ）
PRL≤ l00 μg / L 组77l. 2 ± l8. l8. 9 ± 6. 07（l00）2 / 3（66. 7）
PRLl00 ~ 200μg / L 组5l52. 8 ± 25. 528. 5 ± 47. 44（80）* *2 / 3（66. 7）
PRL > 200μg / L 组9256. l ± 40. 5lll. 9 ± 74. ll（ll . l）*l / 7（l4. 3）
注：n / N 术后恢复正常月经周期的病例数/ 闭经患者总例数；与 PRL≤ l00 μg / L 和 PRLl00 ~ 200μg / L 组术后 PRL 复常率组比较* P < 0. 05；
与 PRL≤ l00μg / L 组比较* * P > 0. 05
表 2 服用溴隐亭组与未服用溴隐亭组肿瘤大小及血 PRL 水平比较
血 PRL 水平（ μg / L）
组别例数肿瘤大小（ mm ）
剂的应用对手术效果的影响仍有争议。Landolt
（l984）报道术前服用溴隐亭可导致肿瘤发生纤维化，增加手术难度，降低手术效果。但 Losa 等［4］、
［3］ Thomson JA，Gray CE，Teasdale GM，et al. Relapse of hyperpro- lactinemia after trans- sphenoidal surgery for microprolactinoma：les- sons from long- term follow- up［ J］。 Neuro surgery，2002，50（ l ）： 36- 40.
Turner 等［6］、Tyrrell 等［ll］分别报道泌乳素腺瘤患者
［4］ LM，M i i P，B ghi R，
l. s gi l
f p l
术前服用溴隐亭对手术预后无明显影响 。本组患者6 例术前曾服用溴隐亭，l5 例术前未服用该药，2 组患者基线水平无统计学差异，服溴隐亭组 3 例术后血PRL 水平恢复正常，2 例临床症状改善，与未服溴隐亭组比较差异无显著性。
综上所述，手术切除肿瘤治疗泌乳素腺瘤疗效肯定，血泌乳素基础水平是影响预后的重要因素，术前服用溴隐亭对手术疗效无明显影响。
【关键词】 泌乳素腺瘤； 血泌乳素； 经单鼻孔入路肿瘤切除术
溴隐亭曾被认为是泌乳素腺瘤尤其是微腺瘤治疗的“ 金标准”，因为溴隐亭可使超过 75% 的患者血泌乳素（ p1asma prdactin ，PR1）水平恢复正常［1，2］。然而溴隐亭常需终生服药，同时有部分患者有药物抵抗或因严重的药物反应而不得不停药。因而手术切除肿瘤仍是一种有效的治疗手段。现回顾 2001 年 8 月至 2004 年 1 月我们收治的 21 例单鼻孔经蝶手术治疗的泌乳素微腺瘤患者的临床资料，分析其疗效及影响预后的相关因素。
1临床资料
1. 1一般资料本组 21 例患者，女 20 例，男 1 例； 年龄 15 ~ 48 岁，平均（ 29. 4 ; 9. 3 ）岁。病程 1 ~ 84 个月，平均（22. 5 ; 20. 9）个月。主要临床表现为闭经和 溢 乳。溢 乳 14 例（ 67. 8% ），闭 经 13 例（61. 9% ），月经紊乱 7 例（33. 3% ），性功能下降 1 例（ 男性患者）。闭经为首发症状者 7 例，溢乳 10 例， 月经紊乱 3 例，性功能下降 1 例。按术前血 PR1 水平 将 患 者 分 3 组 ：PR1 ≤ 100 μg / 1 组 7 例（71. 2 ; 18. 1μg / 1）；100 ~ 200 μg / 1 组 5 例（152. 8; 25. 5 μg / 1）；PR1 > 200 μg / 1 组 9 例（256. 1 ; 40. 5μg / 1）。
1. 2 影像学检查 术前进行脑部 MRI 检查对泌乳素微腺瘤的诊断是非常必需的，尤其是它可检查出直径 < 5 mm 的肿瘤。本组手术前均行脑部 MRI 平扫及增强检查。MRI 平扫见正常垂体呈均匀高信号，病灶呈低信号，边界清晰；增强扫描见正常垂体组织均匀强化，呈高信号；而病灶无增强显影更加清晰，常呈圆形或椭圆形，偏于垂体一侧多见。本组全为微腺瘤，肿瘤 3 ~ 10 mm（7. 4 ; 2. 2 mm ）。
1.3 统计学方法 计量资料以 x- ; s 表示，用 t 检验；计数资料以百分率表示，用 X2 检验。
2结果
2.1 手术情况 本组 21 例患者均经单鼻孔入路手术切除肿瘤。所有患者肿瘤均全切除，病理结果显示均为单一泌乳素型垂体腺瘤。
2.2内分泌学检查结果及闭经治愈率见表 1。2. 3术后随访随访 8 ~ 38（24. 0 ; 9. 2）个月，平均 24 个月。术前曾用溴隐亭患者组与未用溴隐亭肿瘤大小、血 PR1 水平及手术疗效比较差异无显著性。见表 2。
3讨论
泌乳素腺瘤多见于年轻女性患者（20 ~ 30 岁），男性病例约占 15% 。临床典型表现为闭经- 溢乳症状。血 PR1 水平超过 60 μg / 1 时可出现月经紊乱， 如月经减少、延期，或有月经但不排卵，随着 PR1 的进一步升高，可出现闭经。本组 21 例患者只有 7 例
（33. 3% ）表现为月经紊乱，3 例（14. 3% ）以月经紊乱为首发症状，说明患者并不一定要先有月经紊乱的过程然后才逐渐出现闭经，发病一开始就可以闭
经为首发症状。溢乳也是常见的症状，可为单侧或 双侧。男性可表现为性功能障碍等。由于女性患者 血清 PR1 水平即使轻度升高，就可表现出月经异常和/ 或溢乳等症状，所以诊断较早，微腺瘤所占的比例较大。本组 21 例微腺瘤患者中 20 例是女性，1 例为男性。溢乳是最常见的症状，共 14 例，占67. 8% ； 闭经其次，共 13 例，占 62% 。
3.1手术降低血 PR1 水平的效果Mo1itch［2］复习文献中 1 224 例微腺瘤患者，术后初期有 872 例
（71. 2% ）血 PR1 降至正常，但有 21% 的患者在术后
1 年内血 PR1 再次升高，长期治愈率只有 50% ~
60% 。Thomson［3］报道 44 例泌乳素微腺瘤患者，随访 15 ~ 21 年，术后初期血清 PR1 水平均降至正常
（100% ），8 例（18. 2% ）血 PR1 再次升高（ 复发时间在 2 ~ 10 年，平均 5. 3 年），长期治愈率在 80% 以上。1osa 等［4］报道 78% 的微腺瘤患者术后初期血 PR1 水平降至正常，但其复发率 > 15% ，所以长期治愈率也只有 60% 左右。本组 12 例患者血 PR1 水平恢复正常，长期治愈率 57. 1% ，处于文献报道的较低水平。综合文献及本组资料见表 3，可以看出当术前血 PR1 水平较低（ ≤ 200μg / 1 ）时，术后 85% 以上的患者血 PR1 恢复正常，本组为 91. 7% ；而术前 PR1 水平高于 200μg / 1 时，治愈率只有 14. 0%（ 8. 3% ~ 20% ），本组为 11. 1% ，表明术前高泌乳素水平提示预后不良。ｗi1son 等［5］报道，术后早期 PR1 值与生化治愈率成反比，其值越低，预后就越好，当检测不出 PR1 值时（ < 2μg / 1），预示临床治愈的可能性在 90% 以上。Turner 等［6］则认为微腺瘤患者手术预后与术前血清 PR1 值无关。
3. 2临床症状的改善泌乳素腺瘤的治疗目的之一就是改善临床症状，尤以闭经、溢乳为主，因为这 是影响患者生活质量和促使其就医的主要原因。文 献报道月经紊乱和/ 或闭经的治愈率为 54% ~ 76% ， 而有 87% 的术前有溢乳的患者术后溢乳消失［7，8］。Jho 等［9］报道临床症状缓解率达 88. 2%（ 15 / 17 ）。本组分析结果与文献类似，术前血 PR1 水平 200 μg / 1 以下的患者术后临床症状改善优于术前血 PR1 水平超过 200 μg / 1 的患者（ 表 3），术前血 PR1 水平越高，临床疗效越差。本组 1 例男性患者术后性功能改善，血 PR1 水平由 168μg / 1 降至 6. 1μg / 1。
3. 3 手术并发症 随着神经放射学、微创神经外科的发展，手术的并发症已降到比较低的水平。文献报道术后脑脊液鼻漏占 2. 8% ~ 3. 9% 、脑膜炎占
1. 5% 、颈内动脉损伤占 1. 1% ，手术的病死率为
~ 0. 9%。然而 Tyrre11 等报道 219 例泌乳素腺瘤的随访结果，只有 0. 3% 的患者出现并发症， 主要是脑脊液鼻漏、尿崩症等。本组 5 例患者发生一过性尿崩症，对症处理治愈出院，无其他并发症出 现。
3. 4溴隐亭对手术疗效的影响术前多巴胺激动
表l 手术前后 3 组 PRL 水平变化情况及闭经治愈率比较
分组（ μg / L）例数术前 PRL 水平术后 PRL 水平术后 PRL 复常率（ % ）闭经治愈率（ n / N，% ）
PRL≤ l00 μg / L 组77l. 2 ± l8. l8. 9 ± 6. 07（l00）2 / 3（66. 7）
PRLl00 ~ 200μg / L 组5l52. 8 ± 25. 528. 5 ± 47. 44（80）* *2 / 3（66. 7）
PRL > 200μg / L 组9256. l ± 40. 5lll. 9 ± 74. ll（ll . l）*l / 7（l4. 3）
注：n / N 术后恢复正常月经周期的病例数/ 闭经患者总例数；与 PRL≤ l00 μg / L 和 PRLl00 ~ 200μg / L 组术后 PRL 复常率组比较* P < 0. 05；
与 PRL≤ l00μg / L 组比较* * P > 0. 05
表 2 服用溴隐亭组与未服用溴隐亭组肿瘤大小及血 PRL 水平比较
血 PRL 水平（ μg / L）
组别例数肿瘤大小（ mm ）
剂的应用对手术效果的影响仍有争议。Landolt
（l984）报道术前服用溴隐亭可导致肿瘤发生纤维化，增加手术难度，降低手术效果。但 Losa 等［4］、
［3］ Thomson JA，Gray CE，Teasdale GM，et al. Relapse of hyperpro- lactinemia after trans- sphenoidal surgery for microprolactinoma：les- sons from long- term follow- up［ J］。 Neuro surgery，2002，50（ l ）： 36- 40.
Turner 等［6］、Tyrrell 等［ll］分别报道泌乳素腺瘤患者
［4］ LM，M i i P，B ghi R，
l. s gi l
f p l
术前服用溴隐亭对手术预后无明显影响 。本组患者6 例术前曾服用溴隐亭，l5 例术前未服用该药，2 组患者基线水平无统计学差异，服溴隐亭组 3 例术后血PRL 水平恢复正常，2 例临床症状改善，与未服溴隐亭组比较差异无显著性。
综上所述，手术切除肿瘤治疗泌乳素腺瘤疗效肯定，血泌乳素基础水平是影响预后的重要因素，术前服用溴隐亭对手术疗效无明显影响。
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