急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的 继发损害，占颅内血肿的40%左右，由于病情危重，死亡率高达50% ~ 80%⑴。血肿量较大造成脑疝者常需要 手术治疗，而快速自然消散的急性硬膜 下血肿临床上相对少见。本组患者的临 床特点如下：（1）入院时多数患者处于 清醒状态；（2）外伤后早期头颅CT扫描 示血肿量＜ 30 ml,中线移位＜ 10 mm； （3）血肿部位在额额或颛顶外侧裂池附 近；（4）青少年患者合并有血肿部位的 颅骨骨折且骨折缝较宽，年轻患者多伴 有脑挫裂伤或脑肿胀，老年患者多伴有 脑萎缩；（5）治疗中行腰椎穿刺术均发 现脑脊液呈血性。
 
    根据其临床特点分析，急性硬膜下 血肿快速自然消散的机制可能为：（1） 急性硬膜下血肿患者，大多合并蛛网膜 破裂，脑脊液经蛛网膜破口进入硬膜下 腔对血肿溶解稀释，在硬膜下腔再分布， 并经破口回流入蛛网膜下腔吸收IF。 （2）年轻患者颅脑损伤后并发脑挫裂伤 或脑肿胀致颅内压增高，挤压硬膜下血 肿，促使血肿消散［41o （3）老年患者存 在脑萎缩，脑萎缩时脑组织与颅骨内板 间隙增宽，积血经破裂的蛛网膜进入增 大的蛛网膜下腔进行重新分布，增大的 脑脊液容积亦可增加脑脊液“冲洗”动 力［5］o （4）对于急性硬膜下血肿伴颅骨 骨折的患儿血肿消散机制，有学者认为 小儿颅骨与硬脑膜粘连较紧密，当有颅 骨骨折时，尤其是骨折缝较宽时，可以一 并撕裂硬膜，这就使一部分血性液体从 颅内流到骨膜下，起到了减压作用，同时 也加大了血肿的吸收面积［6'7］o （5）快 速自然消散的硬膜下血肿均位于额颛或 顯顶区域外侧池附近，未见位于后颅窝 者，并且发现硬膜下血肿消散的同时可 见到蛛网膜下腔广泛积血，行腰椎穿刺 术均发现脑脊液呈血性，这提示有一定 脑脊液积聚的蛛网膜下腔与积血再分布 或消散有关。
 
    部分患者因血肿自然消散，可避免 开颅手术且获得良好效果。本组10例 急性硬膜下血肿患者在动态头颅CT追 踪扫描下釆用非手术治疗，血肿自然消 散，病情恢复良好，未遗留神经功能缺 失，所以强调头颅CT追踪扫描的重要 性，伤后24 h内最少进行1次头颅CT 扫描，72 h内再次复査。由于快速自然 消散的急性硬膜下血肿存在蛛网膜下腔 的大量积血，因此，治疗过程应行腰椎穿 刺术，同时警惕恢复期外伤性脑积水的 发生。
 
    
 
    我院2003年9月-2004年10月共 收治重度脑外伤脑疝患者26例，其中手 术21例。疝将21例患者资料作一回顾 性分析，探讨影响重度脑外伤脑疝患者 手术干预结果的因素。
 
    1临床资料
 
    11 一般资料
 
    本组男18例，女3例；年龄18-75 岁［（47.4 ±17.9）岁〕。致伤原因：交通 伤10例，坠落伤5例，其他6例。生存
 
    作者单位=201700上海，复旦大学附属 中山医院青浦分院神经外科 患者随访6~13个月，平均9个月。
 
    1.2临床表现
 
    硬膜外血肿5例，硬膜下血肿8例， 脑挫裂伤+硬膜下血肿8例；单纯闭合 性脑外伤11例，合并胸外伤10例。格 拉斯哥昏迷评分（GCS）3分7例，4分6 例，5分1例，6分2例，7分3例，8分2 例。术前单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔 散大10例。减压时间为1 ~6h〔（3.5 ±1.3）h〕，＞3h 者 12 例，w3h 者 9 例。 CT扫描中线偏移14-30 mm〔（20. 8 土 4.7）mm） , ＞20 mm 者 9 例，W20 mm 者 12例；根据环池、鞍上池、四叠体池的显 示情况，参照Marshall等⑴关于头部CT 分类的标准将患者分为3组：1,2,3个 脑池闭塞或压缩者分别为6,8,7例。 13统计学分析
 
    应用SPSS 12.0统计学分析软件对 所有数据进行统计学分析，釆用x2检 验。
 
    2结果
 
    格拉斯哥预后评分（GOS）5分3 例，4分4例，3分3例，2分2例，1分9 例；预后不良（G0SW3分）14例，预后良 好（GOS4-5分）7例。死亡患者平均生 存72 h（3.5 ~237 h），术后24 h内死亡 3例，48 h内死亡2例，1周内死亡2例，
 
    1周以上2例。
 
    3讨论
 
    3.1年龄
 
    年龄是影响脑外伤患者预后的重要 因素？ 61。Hukkelhoven 等⑷总结 2 500 例重度脑外伤患者资料发现，老年患者 （牙65岁）死亡率及致残率为73%、 19%，非老年患者死亡率及致残率为 30% ,12%。Susman 等⑹分析 11 772 例 脑外伤患者资料发现，老年特重度脑外 伤患者死亡率高达90% ,非老年患者为 60%。这可能与老年患者常伴有高血 压、糖尿病等系统性疾病，脑组织修复能 力差，病情易恶化，易出现并发症等有 关本组4例老年重度脑外伤患 者，死亡3例，其余患者死亡率35% （6/17），由于本组资料样本较小，差异 无统计学意义。
 
    3.2 GCS
 
    GCS是评估脑外伤患者伤情严重程 度和预后的可靠指标GCS3,4, 5,6,7,8分者死亡率分别为72%、60%、 45%、27%、21%、13% ；GCS 3 ~5 分者 死亡率达56% ,6 ~ 8分者死亡率为 21%⑵。本组结果提示，特重度（GCSW 5分）脑外伤患者死亡率为57% ,GCS 6 ~ 8分者死亡率为14%，与文献报道一 致。低GCS患者预后差的原因可能为：
 
    （1）患者原发伤重：血肿大，脑挫裂伤广 泛，脑肿胀严重合并轴索伤或脑干伤。
 
    （2）继发性脑损害重：脑灌注不足，脑组 织缺血缺氧，脑细胞代谢异常，脑细胞不 可逆死亡增加。（3）继发性肺损伤：Holland 等⑴发现，重度脑外伤患者易继发 急性肺损伤，GCS越低发生继发急性肺 损伤的概率越高，患者预后越差。
 
    33瞳孔大小与光反应
 
    瞳孔光反应是判断重度脑外伤患者 预后水平的重要因素[I'2]o Jiang等⑵发 现，双瞳正常、单瞳散大、双瞳散大患者 死亡率分别为17%、24%、62%，康复良 好者（GOS=5分）分别为53%、21%、 ll%o本组21例患者术前均发生脑疝， 单瞳散大者死亡2例（18%），预后不良 5例（45%）；双瞳散大者死亡7例 （70%），预后不良9例（90%），双瞳散 大患者预后明显差于单瞳散大患者（P < 0.05）o
 
    3.4影像学特点
 
    脑池显示不清甚至消失、中线偏移 程度重者死亡率明显增高'5。Marshall 等⑴对746例重度脑外伤患者资料分析 发现，脑池消失、中线偏移>5 mm者死 亡率接近60% ,而脑池正常显示者死亡 率仅为13% O本组21例患者中1个脑 池闭塞、2个脑池闭塞、3个脑池闭塞者 死亡率分别为0、38%、86% （P < 0.01）； 中线偏移>20 mm者全部预后不良，其 中死亡7例（78%），偏移< 20 mm者预 后不良5例（42%），死亡2例（17% ）， 差异有统计学意义（P<0.01）o 3.5合并伤
 
    Lippert - Griiner 等"'对 24 例脑外 伤合并其他器官损伤〔其中18例为肺挫 伤和（或）血气胸〕患者与38例单纯脑 外伤患者预后比较发现（随访12个 月），两组患者疗效相仿，恢复良好，GOS 5分者分别为75%、64% ,重残率分别为 17%、8%。Sarrafzadeh 等'”报告，单纯 脑外伤与合并伤患者死亡率分别为 29% ,25%。他们认为，重度脑外伤患者 预后主要取决于脑外伤本身严重程度， 合并其他器官外伤并不增加预后不良发 生率。然而合并低血压休克死亡率可上 升2倍3】。本组合并肺损伤死亡4例， 预后不良8例；单纯脑外伤死亡5例，预 后不良6例，差异无统计学意义（P > 0.05） 0
 
    3.6减压时间
 
    本组资料将减压时间定义为发现瞳 孔散大到手术减压完成的时间差，能较 客观反映患者脑疝持续的时间。结果发 现减压时间W3 h者死亡1例，预后不良 3例，>3 h者死亡8例，预后不良11 例，两组差异有统计学意义（P < 0.05）， 与文献报道重度脑外伤4 h内不能减压 者死亡率高达90% [11] 一致。
 
    总之，重度脑外伤脑疝患者死亡率 及致残率高，影响预后的因素很多。本 组资料样本数量较小，对准确评价手术 治疗预后有一定影响，尚需进一步大样本的研究。